Soort geschil * Particulier Zakelijk Bedrijfsnaam * Straat en huisnr * Postcode * Plaats * Aanhef * De heer Mevrouw Voorletters * Achternaam * Straat en huisnr * Postcode * Woonplaats * Telefoonnummer * (Alleen cijfers zonder spaties of tekens.) E-mail * Verzekeraar * Polisnummer (Invullen van het polisnummer versnelt de verwerking van uw melding.) BTW plichtig? * Ja Nee Kenteken * Schadedatum * Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Month MonthDecJanFebMarAprMayJun Year Year20222023 Is de tegenpartij bekend? * Ja Nee Schadebedrag boven € 500,-? * Ja Nee Is er sprake van letsel? Ook hoofdpijn, schaafwonden en blauwe plekken als gevolg van het ongeval worden gezien als letsel. Is er sprake van letsel? * Ja Nee Korte toedracht aanrijding Korte toedracht aanrijding Aanrijdingsformulier Let op: Graag stukken zonder BSN aanleveren, verwijder eerst het BSN voordat u het uploadt! SAF-formulier Maximale bestandsgrootte is 32 MB.Toegestane bestandstypes: gif jpg jpeg png pdf. SAF-formulier achter Maximale bestandsgrootte is 32 MB.Toegestane bestandstypes: gif jpg jpeg png pdf. Bijlagen toevoegen (foto's, nota's etc.) Tweede bestand Maximale bestandsgrootte is 32 MB.Toegestane bestandstypes: gif jpg jpeg png pdf. Derde bestand Maximale bestandsgrootte is 32 MB.Toegestane bestandstypes: gif jpg jpeg png pdf. Bij correcte verzending ontvangt u een bevestigingsmail.
